反复静脉血栓和心梗的常见病因

【主诉】患者，女性，48 岁。下肢肿胀4 年余，胸痛8 个月，气促1 周。

【现病史】于4 年前无明显诱因出左下肢肿胀、疼痛，皮温较高，给予阿司匹林、丹参片、血栓通等治疗后症状好转出院。患者反复出现上述症状，并逐渐出现左下肢溃疡。8 个月前患者出现间断胸痛，查肌钙蛋白I 5.012 ng/ml，冠状动脉造影显示，左前降支中段轻度狭窄，左回旋支和右冠状动脉未见明显异常。

半个月前患者再次因左下肢溃疡住院。1 周前患者无明显诱因出现胸闷不适，以心前区明显，呈持续性，伴有气促，双下肢水肿，不能平卧。

【既往史】脑梗死史。

【体格检查】T 36.6℃，P 86 次/分， R20 次/ 分，BP 140/90 mmHg。贫血貌，神清，颈静脉充盈，双肺呼吸音稍减弱，双肺中下部闻及湿罗音。心律齐，心音有力，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音。双下肢明显凹陷性水肿，左下肢溃疡面积约5 cm×5 cm。

【实验室检查】入院后查血常规及肾功能：WBC 5.88 g/L，RBC 3.27T/L，Hb 78 g/L，PLT 40 g/L，中性粒细胞71.5%，血肌酐305.7μmol/L，尿素氮16.40 mmol/L；ENA 全套显示：ANA 1：100 弱阳性，均质型，抗心磷脂抗体> 120 RU/ml（正常参考值< 12 RU/ml），抗dsDNA（+）；NT-proBNP>35 000 pg/ml，ESR69 mm/h，CRP 61.3 mg/L，凝血功能显示APTT 77.5 s，INR：1.32，D- 二聚体3.77 mg/L。

【辅助检查】CT 检查提示，双侧胸腔少量积液，双肺散在片状高密度影；纵膈内、双侧锁骨上、腋窝区淋巴结增多，稍增大，心影增大，心腔密度略减低，少量心包积液，盆腔积液。

心脏B 超显示主动脉瓣瓣缘增厚，回声增强，主动脉瓣轻度狭窄合并重度关闭不全，二尖瓣中重度关闭不全，肺动脉增宽及重度肺动脉高压。双下肢静脉B 超显示左下肢腘静脉陈旧性血栓，大部分血流再通，双下肢深静脉血流通畅。

【诊断】原发性抗磷脂抗体综合征。

【诊疗经过】患者入院后给予利尿、扩血管、抗感染、护肾、改善循环等对症支持治疗，因血小板过低暂未给予抗栓治疗。根据ENA 全套结果，结合多系统损害，考虑为抗磷脂抗体综合征，病情风湿科会诊讨论后，给予甲泼尼龙20 mg/d 静脉滴注，口服羟氯喹0.2 g/d，患者症状逐渐好转，左下肢溃疡接近愈合。血小板计数逐渐恢复正常后给予低分子肝素抗凝治疗。患者胸闷、咳嗽、呼吸困难、下肢水肿等基本缓解，肾功能好转出院。门诊随访未诉特殊不适，复查抗心磷脂抗体阳性（63 RU/ml），但较前下降。（华中科技大学同济医学院附属协和医院 苏冠华 李景东）

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