【杨杰孚解读欧洲指南】“及时治疗”：急性心衰治疗的新理念

2015年5 月，欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭委员会、欧洲急诊学会等联合发布了《急性心力衰竭入院前及院内早期管理的建议》。北京医院杨杰孚教授针对该建议进行了详细的解读，他认为该建议实用性强，可为我国临床医生和相关护理人员提供急性心衰早期处理的指导。

该建议首先指出大部分急性心衰为慢性心衰急性失代偿，多表现为伴随血压显著增高的突发呼吸困难。

最近数据显示与急性冠状动脉综合征相似，“及时治疗（time-to-treatment）”的理念在急性心衰中非常重要，建议强调所有怀疑急性心衰患者必须尽早接受合理的治疗，院前的处理是急性心衰处理中关键的组成部分。

该建议列出了急性心衰患者在入院前可以获益的措施。包括：（1）尽早进行无创监测，在急救车上就进行，必须几分钟内完成。（2）给氧治疗：血氧饱和度<90%时给予常规氧疗。（3）呼吸窘迫者：给予无创通气。（4）药物治疗:根据血压和（或）淤血程度决定应用血管扩张剂和（或）利尿剂。（5）尽快转运至最近的医疗机构。（６）一旦进入急诊科/CCU/ICU，立即开始体检、临床评估及治疗。

另外，建议指出，所有急性呼吸困难或者怀疑急性心衰的患者均需检测利钠尿肽水平以鉴别非心源性呼吸困难。最好是床旁快速检测法，并在出院前复查。也应立即完成下列检测：肌钙蛋白、血尿素氮/尿素、肌酐、电解质、血糖和血常规。

肌钙蛋白水平可用于预测预后，肌钙蛋白水平增高预示预后较差。住院患者应每1~2天测量肌酐、尿素氮和电解质。急性心衰治疗中出现急性肾损伤是预后差的危险因素。

该建议还提出早期静脉应用利尿剂及血管扩张剂。所有急性心衰患者均可静脉给予20~40 mg 呋塞米作为初始治疗。

收缩压正常或轻度升高（≥110 mmHg）时，可静脉给予血管扩张剂作为初始的对症治疗，亦可选择舌下给予硝酸酯类药物。静脉血管扩张剂是急性心衰患者第二位常用药物。

该建议认为，急性心衰患者不推荐常规使用阿片类药物。此外，鉴于拟交感神经药物或缩血管药物在急性心衰患者（心原性休克除外）中作用有限，仅适用于在充足血容量的条件下，仍然有持续性低灌注、低血压状态的患者。

对慢性心衰失代偿急性加重的患者，建议指出，应尽量继续使用循证医学推荐的药物，但应根据病情进行调整或停药。

在射血分数下降心衰患者中应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂，但血液动力学不稳定或严重肾功能不全时应停用。β受体阻滞剂在急性心衰患者中可继续使用，但存在心原性休克时停用。对于新发心衰患者，在血液动力学稳定后，应给与能改善心衰预后的药物。

来源：杨杰孚，王华. 2015 年《HFA/ESC/EuSEM/SAEM急性心力衰竭入院前及院内早期管理的建议》解读.中国循环杂志, 2015, 30(suppl 2): 6-7.

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