北京天坛医院王春雪：卒中急性期降压无获益，但也不增加死亡

2011年中国卒中注册研究（CNSR）数据表明，脑卒中患者合并高血压比例多达六成。如何更好管理卒中患者高血压？

12月13日，在北京心血管病中青年工作者论坛（BCY）上，北京天坛医院神经病学中心王春雪教授在论坛上就此进行了阐述。

对于脑卒中患者血压管理，临床医生常会纠结两个问题，一是急性期是否可以降压治疗，何时启动降压？二是对于大血管狭窄伴脑卒中能否降压？是否存在低灌注风险。

王春雪教授通过回顾SCAST研究、ACCESS研究以及CATIS试验指出，卒中急性期降压治疗无心血管获益，但是也不会增加死亡，伤残等不良事件的风险，所以卒中急性期血压降压治疗是安全的，可以用于溶栓之前的血压控制。

但是，急性缺血性卒中患者高血压的调控应遵循个体化、慎重、适度的原则。而且只有当舒张压大于185 mmHg或收缩压大105 mmHg，才推荐开始降压治疗，且降压幅度应小于20%。

对于急性期后的血压管理，2014年发布的《中国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南》推荐指出，既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）；对于血压＜140/90 mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ类推荐，B级证据）。

既往有高血压病史且长期降压药物治疗的缺血性卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

对于大血管狭窄伴脑卒中的患者，2014年中国专家共识指出，由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%～99%）导致的卒中或TIA 患者，推荐收缩压降至140 mmHg以下，舒张压降至90 mmHg以下（Ⅱ类推荐，B级证据）。由于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（IV类推荐，D级证据）。

降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者三方面因素（Ⅱ类推荐，B级证据）。

就降压方案而言，2010年美国高血压学会立场声明指出，至少75%的高血压患者血压达标需要联合治疗。JNC-8推荐，降压不达标或初始血压>160/100 mmHg，可增加剂量或多药联合。

当前其他多个指南，或推荐单片复方制剂，或推荐首选ACEI或ARB，联合噻嗪类利尿剂以及钙拮抗剂治疗。

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