【精锐汇】化繁为简：药物球囊怎样解决支架未被满足的介入需求

参加药物洗脱球囊“精锐汇”研讨会的专家合影

药物洗脱支架的再狭窄的问题似乎成了制约冠脉介入治疗的瓶颈，在药物球囊“精锐汇”的研讨会上，中国医学科学院唐熠达教授指出。

他指出，有资料表明，中国药物洗脱支架的再狭窄发生率高达10%，但对这种再狭窄目前没有统一的认识，治疗难度更高。

李浪教授曾在《中国循环杂志》上指出，这种再狭窄与技术、支架的工艺和支架药物不能有效地抑制血管平滑肌细胞增殖有关系，治疗则需要“化繁为简”，因为“无论搭桥、再次植入支架和单纯球囊扩张，效果都不是很理想。”

唐熠达教授（左）、李宗伦教授（右）

药物洗脱球囊展现美好前景

解放军总医院郭军教授报告，自2009年第一款关药物洗脱球囊（SeQuent Please）上市以来，已发表研究结果令人振奋，随后一系列随机对照试验和真实世界研究结果相继发表，为我们描绘了药物洗脱球囊处理药物洗脱支架再狭窄的美好前景。

安贞医院杨清教授说，随着一系列试验结果的公布，药物洗脱球囊在介入治疗中已占据了一席之地。在欧洲心脏病学会（ESC）PCI指南中，药物洗脱球囊明确推荐为治疗支架内再狭窄的优选策略，包括裸金属支架和药物洗脱支架的再狭窄。

他介绍，药物洗脱球囊没有残留物遗留，适合治疗反复再狭窄的患者。此外，这种技术与生物可降解的理念接近，即介入治疗后不影响冠脉的生物完整性，是PCI治疗技术的又一次革命。

中日医院的李宪伦教授也赞同这样的观点念：“无异物植入是最好的介入治疗方式”。

仅使用药物洗脱球囊最佳策略

杨清教授（左）、郭军教授（右）

李宪伦教授还介绍了药物洗脱球囊使用德国专家共识文件和使用中应注意的问题。

2011年第一版共识中有个重要原则：仅使用药物洗脱球囊最佳策略（DCB only）：即在手术过程中，如果药物洗脱球囊治疗后已经达到满意的效果，而不用补救性植入支架，则有利于血管自身恢复，从而达到远期安全有效的结果，使患者长期显著获益。

但他也介绍，药物洗脱球囊有一些问题需要注意，比如，使用过程中不能用手触摸药物球囊部位等。

他指出，充分预扩张和夹层也是要注意的问题。使用药物洗脱球囊治疗支架内再狭窄时，至少需要覆盖预扩张、病变和/或整个支架的面积，超出支架或预扩张区域的2 mm~3 mm。

此外，若预扩张后出现C型分级以上的夹层或慢血流，则置入支架。C型以上的夹层包括管腔外持续染色、螺旋夹层、严重充盈缺损、突发血管闭合等，约占所有夹层的10%左右。

一般认为，A与B型夹层被认为是良性的，占所有夹层病例的约90%。A型夹层是指冠状动脉管腔内少量射线可透区域，很少或不连续；B型夹层指注射过程中造影剂区分出平行带或双管腔，伴染色清除后很少或不连续。

图1 冠状动脉夹层分类

注：冠状动脉夹层的形态学特点及严重程度，目前统一按照美国国立心肺血液病研究所（NHLBI）标准分为A-F共6型：A型：管腔内少许内膜撕裂透亮影，少量或无造影剂滞留；B型：由透X线区分开2个平行管腔，少量或无造影剂滞留；C型：冠状动脉管腔外有造影剂滞留；D型：冠状动脉管腔呈螺旋形造影剂充盈缺损；E型：内膜撕裂伴持续的造影剂充盈缺损；F型：内膜撕裂伴冠状动脉完全闭塞。

他说，有研究发现，药物涂层球囊治疗后，造影随访时，管腔获得了不同程度的增大。

他指出，使用药物涂层球囊治疗可以接受即刻小于30%的残余狭窄，使用药物涂层球囊治疗后4~6个月，管腔可以显著增大

因此，他认为，“药物涂层球囊并不是直接物理解除病变狭窄的工具，而是一种输送药物的工具。”

药物洗脱球囊的适应证扩展

他介绍，2013年的新共识则扩展了药物洗脱球囊的使用范围，其适应证包括：支架内再狭窄，小血管病变不宜置入支架的患者，或有高出血风险的患者。

高出血风险的患者使用药物洗脱球囊是合理的，因为单纯使用药物球囊术后双抗治疗为3个月；如果短期内需行外科手术治疗，且单纯使用药物球囊，可以考虑缩短双抗治疗时间为1个月。但如果联合支架治疗，按照支架治疗的双抗治疗要求给药。

此外，有血管内皮功能障碍/血管痉挛性心绞痛的患者、分支病变不宜置入支架者、既往有亚急性支架内血栓史的患者、拒绝体内置入异物的患者，也是药物洗脱球囊潜在的适应证。

讨论现场

因地制宜使用药物洗脱球囊

中国中医科学院西苑医院赵福海教授报告了一例男性66岁的不稳定心绞痛患者，2012年行直肠癌根治术，之后行化疗和放疗，但吻合口溃疡和放射性肠炎，常有便血。由于无法长期服用双重抗血小板药物，故用药物洗脱球囊治疗。

另一例老年男性患者由于右冠状动脉（RCA）迂曲和长病变，指引导管的支撑力不够，而且支架难以通过，也使用了药物洗脱球囊。

杨清教授指出，尽管药物洗脱球囊不能克服管壁弹性回缩，而弹性回缩在再狭窄中起着重要作用。因此，药物洗脱球囊不能完全取代药物洗脱支架。但随着一系列试验结果的公布，药物洗脱球囊在介入治疗中的应用已占有一席之地，为医生和患者提供了治疗新选择。

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