阜外医院程显声：剖宫产使下肢深静脉血栓危险增高20倍

怀孕产子是喜悦奇妙之事，也是风险莫测之事。肺栓塞，可谓其中主要遭遇的风险莫测之一了。怎么处理更好？中国科学院阜外医院程显声、熊长明、陈白屏几位教授结合临床实例手把手地着实阐述了一番。

剖宫产带来的肺栓塞风险不小

首先，怀孕本身就易形成血栓，且血栓栓塞病多发生于妊娠头3个月和围产期。

高龄、肥胖、多产、剖宫产、产后卧床时间延长以及既往有栓塞病史等，均是其中高危因素。值得注意的是，剖宫产可使下肢深静脉血栓形成发生率增高20倍。

肺栓塞的难缠之处：缺乏特异性

疾病，有时候就是“急”病。肺栓塞，可以表现为无任何症状，也可表现为急性肺原性心脏病，甚至猝死。

对于有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥、心悸以及患肢肿胀或双下肢不对称性肿胀者，临床医生就要留心了。其中，双下肢不对称性肿胀者，两侧肢体周径相差1 cm有诊断意义。

肺栓塞的辅助检查:要考虑对胎儿的影响

放射性核素肺通气/灌注显像可作为诊断肺栓塞的首选方法。

当使用接触同位素或放射线的检查时应考虑到放射线对胎儿的影响，尽量遮盖腹部以保护胎儿，同时适当减少放射剂量及缩短照射时间。

对孕妇实施抢救时所必要的检查，则不必过多考虑对胎儿的影响。

急性肺栓塞患者：治疗比不治疗病死率低5~6倍

抗凝治疗

确诊后应立即开始肝素治疗。肝素不通过胎盘，在乳汁中也未发现，较为安全、有效。

产前使用华法林还有争议，因其能通过胎盘，孕早期服用可导致胎儿发育不良及智力低下，孕中期服用可引起视神经萎缩、脑发育异常。由于华法林在母乳中分泌极少，故产后母乳喂养时仍可使用。

若肺栓塞发生于晚孕期，则产后抗凝药应至少持续用3个月。

分娩期抗凝治疗是一个棘手的问题。一般认为宫缩发动时，即停止使用肝素，一些专家提出若准备分娩，则在分娩前24小时应停用肝素。若分娩中凝血活酶时间>对照的2.7倍时，可用等量鱼精蛋白逆转肝素效应。

溶栓治疗

妊娠是溶栓的相对禁忌证，溶栓治疗一般只用于妊娠者合并血流动力学不稳定的大块肺栓塞。当分娩时，不能使用溶栓剂，除非患者濒临死亡而又不能立即进行外科手术。

对于有溶栓和抗凝治疗禁忌者，可采用介入和手术治疗，不过鲜有病例报道。

溶栓抗凝后能否继续妊娠？

这要综合以下几个因素：①溶栓和抗凝治疗的效果，②肺动脉压力高低，③患者的心功能状态，④能否耐受抗凝治疗。

对于经溶栓和抗凝治疗后肺动脉压力仍明显升高、心功能较差和不能耐受长期抗凝治疗的孕妇应建议终止妊娠。

作者在文末强调，对于高危孕产妇产前和产后均需警惕肺栓塞的发生，产后或剖宫产后应早期下床活动。此外，一旦发生可疑患者，应尽早进行全面检查，即使给予抗凝、抗栓治疗。

来源：熊长明, 程显声, 陈白屏. 妊娠者肺动脉血栓栓塞的诊断与治疗. 中国医药导刊, 2002, 4:332-333.

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