2016-01-27 21:54:28来源:中国循环杂志阅读:44次
心源性休克是常见的危急重症,解放军总医院李小鹰教授就心源性休克的处理在本刊进行了阐述。
她指出,心源性休克一经诊断,应尽早给予血流动力学(有创和无创)以及水、电解质、酸碱平衡的监测,在处理病因和诱因的同时应用血管活性药物(升压药物和血管扩张药物)以及正性肌力药物稳定血流动力学状况。
若药物治疗不能迅速改善血压的患者应当考虑主动脉内球囊反搏(IABP)治疗;合并急性呼吸衰竭患者应行气管插管和机械通气治疗。
血管活性药物和正性肌力药物的应用
李小鹰指出,血管活性药物的应用会增加患者短期和长期的死亡率,因此应尽早应用且在组织灌流恢复时及时撤药。此外,大部分的血管活性药物都可以增加房性和室性心律失常的发生,因此需要持续的心电监测。
升压药的应用
如血流动力学监测存在循环血量不足在充分补液后,或在紧急处理病因和其它诱因的同
时,收缩压仍<85 mmHg,且PCWP>18mmHg,需应用升压药。首选多巴胺,既有升压,
也有正性肌力作用。通常剂量从2~4 μg/(kg·min)开始,静脉滴注。
血管扩张剂的应用
应用升压药后,收缩压>85 mmHg,PCWP>18mmHg,可应用血管扩张剂(如硝酸酯类或硝普钠)降低心脏前后负荷,但血管扩张剂易导致血压下降,临床需密切注意血压变化。
正性肌力药物的应用
经升压药及血管扩张剂(收缩压>85mmHg 时用)治疗后,心功能仍改善不佳,外周微循环仍未明显改善,需应用正性肌力药物。建议首选多巴酚丁胺。
多巴酚丁胺的起始剂量常为2~3 μg/(kg·min)静脉滴注,静脉滴注速度根据症状、尿量变化或临床情况加以调整。其血流动力学作用和剂量呈正比,剂量可以增加到15 μg/(kg·min)。
心源性休克的非药物治疗
最常用的有IABP和机械通气治疗。
主动脉内球囊反搏适应证和禁忌证
适应证:①心源性休克(且不能由药物治疗迅速纠正);②出现血流动力学障碍的严重冠心病(急性心肌梗死合并机械并发症);③顽固性肺水肿。
禁忌证:①严重的外周血管疾病;②主动脉瘤;③主动脉瓣关闭不全;④活动性出血或其他有抗凝禁忌证;⑤严重血小板缺乏。
IABP 撤除方法:当患者血流动力学条件稳定之后,可以考虑撤除IABP。撤除反搏球囊之前,可首先逐步降低辅助的比例。由1:1 反搏降至1:2 及1:3反搏。如患者能耐受1:3 辅助而无明显血流动力学不稳的情况时,可拔出反搏球囊。
撤除反搏的参考指征:① CI>2.5 L/(min·m2);②尿量> 1 ml/(kg·h),末梢循环良好;③血管活性药物用量可逐渐减少而同时动脉血压恢复较好;④呼吸稳定,血气分析正常;⑤降低反搏频率时血流动力学参数仍然稳定。
机械通气治疗
心源性休克时的应用指征:①出现心跳呼吸骤停进行心肺复苏时;严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者,特别是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态时。②心源性休克时的机械通气方式:选用气管插管和人工机械通气方式,而无创性机械通气方式在心源性休克时不宜选用。
呼吸机通气模式的选择和参数设置:①容量控制模式:在气管插管后早期,患者意识和自主呼吸尚未恢复时使用。间歇正压呼吸(IPPV)是最基本的通气方式。开始潮气量为6~12 ml/kg 体重,呼吸频率16~20 次/min,吸呼比一般为1:1.5~2,吸氧浓度(FiO2)从100% 开始,30 min后复查血气分析,在动脉血氧分压达100 mmHg时逐渐降低吸氧浓度。
②辅助通气模式:在自主呼吸恢复并较稳定的情况下使用,包括同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持(PSV)模式、呼气末正压通气(PEEP)模式。
监测指标和呼吸机参数调节:通过监测血气分析来调节呼吸机参数。① PaO2 过低时:提高吸氧浓度,增加PEEP 值,如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间等;② PaO2 过高时:降低吸氧浓度,逐渐降低PEEP 值;③ PaCO2 过高时:增加呼吸频率,增加潮
气量;④ PaCO2 过低时:减慢呼吸频率,可同时延长呼气和吸气时间,但应以延长呼气时间为主,减小潮气量。
来源:李小鹰. 心血管急症救治(1)心源性休克的诊断和处理.中国循环杂志, 2013, 28:486-487.
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