301医院李小鹰：心源性休克的诊断和处理

心源性休克是常见的危急重症，解放军总医院李小鹰教授就心源性休克的处理在本刊进行了阐述。

她指出，心源性休克一经诊断，应尽早给予血流动力学（有创和无创）以及水、电解质、酸碱平衡的监测，在处理病因和诱因的同时应用血管活性药物（升压药物和血管扩张药物）以及正性肌力药物稳定血流动力学状况。

若药物治疗不能迅速改善血压的患者应当考虑主动脉内球囊反搏（IABP）治疗；合并急性呼吸衰竭患者应行气管插管和机械通气治疗。

血管活性药物和正性肌力药物的应用

李小鹰指出，血管活性药物的应用会增加患者短期和长期的死亡率，因此应尽早应用且在组织灌流恢复时及时撤药。此外，大部分的血管活性药物都可以增加房性和室性心律失常的发生，因此需要持续的心电监测。

升压药的应用 

如血流动力学监测存在循环血量不足在充分补液后，或在紧急处理病因和其它诱因的同

时，收缩压仍<85 mmHg，且PCWP>18mmHg，需应用升压药。首选多巴胺，既有升压，

也有正性肌力作用。通常剂量从2~4 μg/（kg·min）开始，静脉滴注。

血管扩张剂的应用

应用升压药后，收缩压>85 mmHg，PCWP>18mmHg，可应用血管扩张剂（如硝酸酯类或硝普钠）降低心脏前后负荷，但血管扩张剂易导致血压下降，临床需密切注意血压变化。

正性肌力药物的应用

经升压药及血管扩张剂（收缩压>85mmHg 时用）治疗后，心功能仍改善不佳，外周微循环仍未明显改善，需应用正性肌力药物。建议首选多巴酚丁胺。

多巴酚丁胺的起始剂量常为2~3 μg/（kg·min）静脉滴注，静脉滴注速度根据症状、尿量变化或临床情况加以调整。其血流动力学作用和剂量呈正比，剂量可以增加到15 μg/（kg·min）。

心源性休克的非药物治疗

最常用的有IABP和机械通气治疗。

主动脉内球囊反搏适应证和禁忌证

适应证：①心源性休克（且不能由药物治疗迅速纠正）；②出现血流动力学障碍的严重冠心病（急性心肌梗死合并机械并发症）；③顽固性肺水肿。

禁忌证：①严重的外周血管疾病；②主动脉瘤；③主动脉瓣关闭不全；④活动性出血或其他有抗凝禁忌证；⑤严重血小板缺乏。

IABP 撤除方法：当患者血流动力学条件稳定之后，可以考虑撤除IABP。撤除反搏球囊之前，可首先逐步降低辅助的比例。由1:1 反搏降至1:2 及1:3反搏。如患者能耐受1:3 辅助而无明显血流动力学不稳的情况时，可拔出反搏球囊。

撤除反搏的参考指征：① CI>2.5 L/(min·m²)；②尿量＞ 1 ml/(kg·h)，末梢循环良好；③血管活性药物用量可逐渐减少而同时动脉血压恢复较好；④呼吸稳定，血气分析正常；⑤降低反搏频率时血流动力学参数仍然稳定。

机械通气治疗

心源性休克时的应用指征：①出现心跳呼吸骤停进行心肺复苏时；严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，特别是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态时。②心源性休克时的机械通气方式：选用气管插管和人工机械通气方式，而无创性机械通气方式在心源性休克时不宜选用。

呼吸机通气模式的选择和参数设置：①容量控制模式：在气管插管后早期，患者意识和自主呼吸尚未恢复时使用。间歇正压呼吸（IPPV）是最基本的通气方式。开始潮气量为6~12 ml/kg 体重，呼吸频率16~20 次/min，吸呼比一般为1:1.5~2，吸氧浓度（FiO2）从100% 开始，30 min后复查血气分析，在动脉血氧分压达100 mmHg时逐渐降低吸氧浓度。

②辅助通气模式：在自主呼吸恢复并较稳定的情况下使用，包括同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持（PSV）模式、呼气末正压通气（PEEP）模式。

监测指标和呼吸机参数调节：通过监测血气分析来调节呼吸机参数。① PaO2 过低时：提高吸氧浓度，增加PEEP 值，如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间等；② PaO2 过高时：降低吸氧浓度，逐渐降低PEEP 值；③ PaCO2 过高时：增加呼吸频率，增加潮

气量；④ PaCO2 过低时：减慢呼吸频率，可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，减小潮气量。

来源：李小鹰. 心血管急症救治（1）心源性休克的诊断和处理.中国循环杂志, 2013, 28:486-487.

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