北京医院孙福成：合并慢性闭塞病变的心梗患者预后差

STEMI患者的直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中，遭遇非梗死相关血管的慢性完全闭塞病变（CTO）并不少见。

北京医院张慧平、孙福成等研究发现，非梗死相关血管存在CTO 并接受血运重建的急性STEMI 患者多预后不良。

在本研究中，行直接PCI 的急性STEMI 患者非梗死相关血管存在CTO 的比例约为13.5%。

非梗死相关血管存在CTO 并接受直接PCI 的急性STEMI 患者的6 个月、1 年心血死亡以及1 年主要终点（包括因心绞痛、再次心肌梗死、心力衰竭住院或再次血运重建及心血管死亡）发生率均显著高于非梗死相关血管无CTO的患者（26.3% vs 6.1%；31.6% vs 8.4%；52.6%vs 16.8%）。

非梗死相关血管合并CTO并接受直接PCI 的急性STEMI 患者中，患糖尿病（40.0%）及冠状动脉三支血管病变（68.0%）的比例显著高于非梗死相关血管无CTO 的患者（分别为20.0%和36.3 %）。研究者认为，这是这类患者预后不良的主要因素。

其次，这类患者在STEMI 发生前多已有左心功能减退，一旦发生急性心肌梗死，左心功能代偿能力下降。而且这类患者大多为多支血管病变，冠状动脉钙化程度重，SYNTAX 评分高，多不能实现完全血运重建。

本研究还发现，在校正多项危险因素后，非梗死相关血管存在CTO以及心原性休克、三支血管病变是接受直接PCI 的急性STEMI 患者1 年心血管病死亡的独立危险因素。

目前指南推荐，只有在合并血液动力学或电活动不稳定时才建议急诊干预非梗死相关血管。但研究者质疑此时PCI 开通CTO的可行性，因为此时患者体内促血栓机制活跃，积极的PCI 干预有可能导致更多的血栓事件，同时复杂的手术过程会增加X 线的曝光时间，更多对比剂使用又会增加对比剂肾病的发生。

本研究中，2 例因心原性休克在处理完梗死相关血管、同期开通非梗死相关血管的CTO 患者均于住院期间因心血管原因死亡。

研究者认为，只有在安全性和把握性比较大的前提下才考虑同期干预非梗死相关血管的CTO。如果患者为左主干病变或严重冠状动脉三支血管病变，CABG 治疗仍应作为治疗首选。

研究者随访150例患者，其中非梗死相关血管有CTO的 患者19例。血运重建治疗包括对梗死相关血管的直接PCI、针对非梗死相关血管的CTO或非CTO的PCI 或外科冠状动脉旁路移植术。

来源：张慧平, 艾虎, 李辉, 等. 非梗死相关血管慢性完全闭塞对行急诊介入治疗的ST 段抬高型心肌梗死患者预后的影响. 中国循环杂志, 2016, 31: 20-24.

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