【“千县万医”病例讨论】走进郴州：当介入遭遇右冠CTO
2016-02-28 11:29:43来源：中国循环杂志阅读：26次
“千县万医”专栏
郴州站
右冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）1例
病例报告者：郴州市第一人民医院 王仲华
患者，女，75岁，因“反复胸闷气促2年余”入院。既往有高脂血症，高血压病10余年，糖尿病15年。
入院查体：体温36.5℃，心率86次/分，呼吸20次/分，血压117/99 mmHg，心肺无异常。
辅助检查：氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）490.56 pg/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.003 ng/ml，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%。
心电图示窦性心律，部分ST-T改变。心脏超声示左室壁运动异常，疑为缺血性心肌病；主动脉瓣退行性病变；左室收缩、舒张功能减低。
冠脉造影示左前降支（LAD）中段重度狭窄，间隔支有丰富侧支供血右冠状动脉（RCA）。RCA近段完全闭塞，前降支远段与RCA远段形成侧支供血，血管弯曲，闭塞段长，伴有分支。
冠心病、劳力性心绞痛；高血压病；2型糖尿病；高脂血症（混合型）。
入院后改善患者生活习惯，予以他汀强化降脂稳定斑块、抗血小板药物解聚等对症支持治疗，考虑RCA完全闭塞，拟行血运重建术以开通闭塞血管。
术前患者的冠脉病变SYNTAX评分为25分。针对RCA病变，首选正向经皮冠状动脉介入治疗（PCI），次选逆向；备好手术所需的导丝、导管、球囊及微导管等材料。术前充分准备，尽可能全面详细掌握患者信息。
采用1.5 mm×15 mm球囊6个大气压锚定，Field XT导丝在1.25 mm×15 mm球囊支撑下通过病变。1.25 mm×15 mm球囊通过受阻，但经锚定和反复扩张，最终撬动斑块，缓慢持续推送并通过病变，8个大气压×5秒预扩张。
然后，采用2.5 mm×20 mm球囊8个大气压×5秒预扩张，交换为BMW导丝，再用2.5 mm×20 mm球囊6个大气压×5秒扩张，发现中远段全是动脉夹层，无法显示远端血管；改为2.5 mm×20 mm球囊10个大气压×5秒扩张，中段出现夹层。
此时对侧造影显示BMW导丝远段位于左室后支（PL）真腔。2.5 mm×24 mm支架艰难通过病变到PL近端，对侧造影定位支架远端。
最后，由远至近置入2.75 mm×29 mm、3.0 mm×36 mm、3.0 mm×23 mm三枚支架，16个大气压释放，再分别前送近段支架球囊至各支架连接处，均以16个大气压扩张。
术后术者总结经验认为，CTO应常规行对侧造影；术中为增加支持力，应选择7F、AL指引导管。
中国医学科学院阜外医院杨跃进、胡奉环教授指出，CTO是临床较为复杂的病例，但最终该患者得到了比较理想的治疗。尽管使用了球囊锚定技术，但在处理CTO病变时，还是应该首选支撑力较强的导管。
至于远端血流为何不佳，可能是由于球囊压力过大导致血管夹层发生。对此种病例，建议选用1.5 mm×15 mm到2.0 mm×15 mm球囊进行渐进性扩张，当血管管腔显影仍不满意时，再选择更大的球囊。如果盲目选择较大球囊，容易造成血管损伤，影响支架放置（尤其在患者本身血管条件较差的情况下）。
我国大部分CTO主要接受的是经桡动脉路径PCI。CTO的核心问题不是引导导管问题，而是导丝能否进入真腔。该例患者病史2年，仅加重2个月，因此可能血管闭塞时间不是非常长，病变组织因此不是特别硬，2.5 mm×20 mm球囊8个大气压即可实现扩张也是一个良好证明。
CTO术中还要特别注意，部分导丝存在到达远端的假象，此时不应轻易扩张。建议导丝到位后，在扩张之前行对侧造影检查进行确认，这应是比较正确的操作方法。
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