ACCP2016最新静脉血栓栓塞症临床管理指南要点

深静脉血栓和肺栓塞在内的静脉血栓栓塞症，临床上并不少见。今日了解一下近期对美国胸科医师协会（ACCP）第9版《抗栓治疗与血栓预防循证临床实践指南》更新后的相关内容。

选择长期（首选3个月）、无限期（无计划停止时间）抗凝治疗

近端深静脉血栓或肺栓塞患者：推荐长期（首选3个月）抗凝治疗（Grade 1B）。

腿部深静脉血栓或肺栓塞无癌患者：如接受长期（首选3个月）抗凝治疗，建议使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗，不推荐使用维生素Ｋ拮抗剂治疗（均为Grade 2B）。如患者没有服用上述新型抗凝药物治疗，使用维生素Ｋ拮抗剂要优于低分子肝素治疗（Grade 2C）。

腿部深静脉血栓或肺栓塞（癌症相关血栓）癌症患者：如接受长期（首选3个月）抗凝治疗，推荐使用低分子肝素治疗，不推荐使用维生素Ｋ拮抗剂以及上述新型口服抗凝药物治疗（Grade 2C）。

抗凝治疗的持续时间

对于手术引起的，或非手术瞬时危险因素引起的腿部近端深静脉血栓或肺栓塞患者，以及手术或非手术性瞬时危险因素引起的远端孤立深静脉血栓患者：均建议进行3个月抗凝治疗，认为优于更短期抗凝治疗、有明确限期的长期抗凝治疗（如6、12、24个月）或者无限期延长抗凝治疗。（Grade 1B）

非手术瞬时危险因素引起的腿部近端深静脉血栓或肺栓塞患者，如有出血风险，建议进行3个月抗凝治疗，不建议进行无限期抗凝治疗（Grade 2B）。

不明原因腿部（远端孤立或近端）深静脉血栓或肺栓塞患者：建议进行至少３个月的抗凝治疗，不建议进行更短期抗凝治疗（Grade 1B）、有限期的长期抗凝治疗（如6、12、24个月）（Grade 1B）。

对于首次患静脉血栓栓塞症且为不明原因腿部深静脉血栓或肺栓塞患者，如有低中度出血风险，建议进行无限期抗凝治疗，不建议行3个月抗凝治疗（Grade 2B）；如有高度出血风险，建议进行3个月抗凝治疗，不建议行无限期抗凝治疗（Grade 1B）。

对于腿部深静脉血栓或肺栓塞的恶性肿瘤患者（癌症相关血栓），如无高度出血风险，建议行无限期抗凝治疗，不建议行3个月抗凝治疗（Grade 1B）；如有高度出血风险，建议进行无限期抗凝治疗，不建议进行３个月抗凝治疗（Grade 2B）。

阿司匹林用于静脉血栓栓塞症的无限期抗凝治疗

对于不明原因近端静脉血栓栓塞症或肺栓塞患者，如果计划停止抗凝治疗，且无阿司匹林禁忌证，建议使用阿司匹林（Grade 2C）。

是否应该及如何进行远端孤立深静脉血栓抗凝治疗

对于腿部急性远端孤立深静脉血栓患者来说，如无严重症状或延长治疗的危险因素，建议进行2周的深静脉系列成像，不建议进行抗凝治疗；如有严重症状或延长治疗的危险因素，建议进行抗凝治疗，不建议进行深静脉系列成像。（Grade 2C）

这类患者若采用抗凝治疗，建议与近端深静脉血栓患者采用相同的抗凝治疗方法（Grade 1B）；若接受系列成像，如果血栓没有扩散，不建议进行抗凝治疗（Grade 1B）；如果血栓扩散但是局限于远端血管，建议进行抗凝治疗（Grade 2C）；如果血栓扩散到近端血管，建议进行抗凝治疗（Grade 2C）。

腿部急性深静脉血栓的置管溶栓（CDT）

对于腿部急性近端深静脉血栓患者，建议只进行抗凝治疗，不建议进行CDT（Grade 2C）。

急性深静脉血栓或肺栓塞的抗凝治疗之外的下腔静脉滤器效果

对于急性深静脉血栓或肺栓塞患者，如使用抗凝剂，不建议使用下腔静脉滤器（Grade 1B）。

医用压力袜子抑制血栓后综合征

对于腿部急性深静脉血栓患者，不建议使用常规医用压力袜子抑制血栓后综合征（Grade 2B）。

是否应进行亚段肺栓塞抗凝治疗

对于亚段肺栓塞（未累及更多近端肺动脉）、无腿部近端深静脉血栓患者，如存在静脉血栓栓塞症复发的低风险，建议临床监测，不建议进行抗凝治疗（Grade 2C）；如存在静脉血栓栓塞症复发的高风险，建议进行抗凝治疗，不建议临床监测（Grade 2C）。

院外急性肺栓塞治疗

对于肺栓塞风险较低、家庭环境好的患者，建议进行家庭治疗或及早出院，不建议标准出院（比如治疗5ｄ后出院）（Grade 2B）。

肺栓塞的全身溶栓治疗

伴有低血压（如收缩压<90 mmHg）的急性肺栓塞患者，出血风险不高时，建议全身性溶栓治疗，优于不给予全身性溶栓（Grade 2B）。

对于大多数不伴有低血压的急性肺栓塞患者，不建议全身性溶栓治疗（Grade 1B）。

开始抗凝治疗后病情加重的急性肺栓塞患者，如未发生低血压且出血危险低，建议全身性溶栓治疗，优于不给予全身性溶栓（Grade 2C）。

经导管血栓清除用于肺肺栓塞的初始治疗

对于接受溶栓药物治疗的急性肺栓塞患者，建议通过外周静脉给予溶栓治疗，优于导管直接溶栓（CDT）（Grade 2C）

伴有低血压的PE患者，如果出血风险高、全身溶栓失败，或可能在全身溶栓治疗起效前（如数小时内）因休克导致死亡，在有相应的专业人员和资源时，建议导管辅助血栓清除，优于不进行上述干预（Grade 2C）。

肺血栓动脉内膜切除术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

对于由经验丰富的血栓动脉内膜切除治疗团队确定的CTEPH患者，建议进行血栓动脉内膜切除术，优于不进行肺血栓动脉内膜切除术（Grade2C）。

上肢深静脉血栓患者的溶栓治疗

急性上肢深静脉血栓，累及腋静脉或更近端静脉时，建议单纯抗凝治疗，优于溶栓。（Grade 2C）

对于接受溶栓的上肢深静脉血栓患者，建议其抗凝强度和抗凝治疗持续时间与未接受溶栓治疗者相同（Grade 1B）。

抗凝治疗期间复发性静脉血栓栓塞的治疗

对于接受维生素K拮抗剂（达到治疗范围）或达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗期间静脉血栓栓塞复发的患者，建议至少暂时换用低分子肝素治疗（Grade 2C）。

长期低分子肝素治疗期间静脉血栓栓塞复发者（假定患者依从性好），建议增加低分子肝素的剂量约1/4到1/3（Grade 2C）。

来源：

[1] Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016Feb;149(2):315-52.

[2] 医脉通网站。

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