阜外医院陈柯萍：审时度势处理缓慢性心律失常

缓慢性心律失常是临床常见的心律失常，在老年人中发生率更高。中国医学科学院阜外医院陈柯萍教授在本刊从寻找诱因、纠正其中可逆性因素、识别需要植入起搏器等方面深入探讨了此类患者的临床处理。

常见原因

急性冠状动脉综合征

最为常见，尤其在急性下壁心梗中容易出现，多为Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞。通常可逆，但也有人需永久起搏器治疗。

急性心肌炎

常见，尤其对于青少年患者要想到急性心肌炎的可能。临床可表现为Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，也可表现为严重的窦性心动过缓或窦性停博、窦房传导阻滞，但前者更常见。

心脏外科

外科手术或导管消融损伤窦房结或房室结时，可出现缓慢性心律失常。当出现不可逆性损伤时，需要植入永久心脏起搏器。

药物过量和中毒

部分有潜在窦房结或房室结病变者，治疗剂量也可出现严重缓慢性心律失常，如β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄等。这时要停药、加快排泄以及支持治疗。必要时要行血液透析及临时心脏起搏器治疗。

高钾血症

终末期肾病或急性肾功能不全通常会出现高血钾，心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏或房室传导阻滞。还可出现T 波高尖，QRS 波群宽大畸形。这时应用抗心律失常药物无效，需紧急行血液滤过治疗，必要时同时行临时心脏起搏治疗。

代谢性疾病和其他

代谢性疾病或内环境紊乱也可致缓慢性心律失常，如甲状腺机能减退、电解质紊乱及低温等。此外，颅内压增高、腹腔出血合并严重低血压等均会出现缓慢性心律失常。

评估

判断患者血流动力学是否稳定是评估的关键，不稳定就要展开急救。生命体征就是明确信号，从就诊到用药，均需要反复关注、评估以帮助判断血流动力学的稳定和治疗效果。

全面详细的病史、心电图尤其是典型改变都有助于明确诊断。有时需要反复心电图检查以发现异常。部分缓慢性心律失常是间断发作或进展的，需进行持续心电监护来进一步观察病情以明确诊断。

治疗

药物治疗和临时起搏治疗是两大主要利器。阿托品能显著提升心率及改善传导阻滞，但对Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞或Ⅲ度房室传导阻滞可能无效。若阿托品束手无策，可考虑应用异丙肾上腺素静脉滴注或静脉泵入治疗，但要警惕出现室性心动过速和心室颤动的风险，另外急性心肌梗死对异丙肾上腺素绝对禁忌。如果药物治疗无能为力时，就需要临时心脏起搏器治疗。

来源：陈柯萍. 心血管急症救治（6）缓慢性心律失常的诊断和处理（续5）.中国循环杂志.2014,29:244-246.

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