心原性猝死还是癫痫相关的死亡？

一个黑人帅哥坐在我面前，我看着有点面熟，酷像篮球明星Penny Hardaway。 她母亲坐在他旁边，脸上充满了迷茫。

这天是一个普通的门诊日子，快节奏地看了几个普通的随访病人后，我开始在这个新病人面前踯躅起来。1986年生人，高185 cm，体重190 lb， 平时健康，2周前在工作时突然倒地，同事看到他在地上抽搐，随后出现“死亡呼吸”3次，这个同事是一个老兵，受过特殊训练，用的是战场上的术语，他马上拿来AED，是仓库准备的心脏除颤器，摸了下颈动脉，没有脉搏，再摸手上的桡动脉，还是没有脉搏，于是他接上导联，充电，电击。

 
一切是那么紧促，这个老兵没有来得及看心电图，但电击后，病人的脉搏马上恢复了。病人被送到医院，在急诊室病人再次抽搐，急诊科医生随即用药镇定并开始抗癫痫治疗，包括Ativan 和Keppra，同时气管插管后送ICU。

病历上记载，病人每天喝啤酒12罐，而当时血液酒精浓度为零，考虑典型的酒精戒断引起的癫痫。 病人做了心肌酶，EKG，ECG和大脑CT以及脑电图，结果提示大脑水肿，预后不良。在随后几天里病人神志不清，呼吸机不能被撤下来，医生认为病人处于停用酒精后引起的谵妄状态。

奇迹的是病人在第七天恢复正常，出院时抗癫痫药物Kappra也被停用，理由就是癫痫由酒精引起，不需要药物。

我看着这个小伙，年龄今年29岁，心想应该是1987年的，于是随口说了一句“87”？母亲不理解，没想到病人马上纠正我“No，86”。我一下子惊呆了，这哥们悟性好啊，他居然知道我在说他的生日1986年。

随后的神经检查更是让我诧异，完全正常。这对于一个心脏骤停，连续癫痫，脑水肿，撤不下呼吸机的病人，在科学上似乎是不可能的事。可他实实在在坐在我前面，面无表情，波澜不惊，对答如流。

摆在我面前的解释只有两种：1.心源性猝死，电击及时，大脑没有不可逆缺氧，所以病人完全恢复正常。 2. 癫痫持续状态，癫痫终止后病人完全正常。

于是我开始寻找证据，在没有证据以前我必须按两种情况同时处理，所以第一步就是让他去看心脏科医生，心跳骤停没有心脏科医生的会诊意见是不能接受的。

而对于癫痫，我重新开始使用Keppra，这个病人小时候2-3岁时癫痫很厉害，需要吃多种药物控制，但后来停药了，9岁时有一次复发，吃了几个月药就停了，再也没有了癫痫。现在我不能肯定他的癫痫是不是又复发了。

接下来就是周末，这个病例给我印象深刻，所以我把它贴到了微信群的“疑难病例讨论群”。出乎预料，心脏科的各位教授和神经科的各位大拿都纷纷发表意见，心脏科蒲教授，高磊，大力，还有北卡的周教授，圣路易斯的欧教授以及郭大侠等等高手都一致认为是心源性猝死，他们希望能够看到AED上的心电图，并且给我澄清了一个概念：当时心脏一定有问题，发生了恶性心律失常，否则AED是不会自动电击的。

神内朱教授和来自澳洲的小华等等医生则对癫痫有他们自己的理解。SUDAP是癫痫病人突然死亡的综合征，原因现在还有争议，癫痫到底能不能导致恶性心律失常而引起死亡是争论的焦点。

2个星期过去，病人和母亲再次回到诊所，病人感觉良好，Keppra没有引起副作用。我打开心血管医生的会诊意见，他们同意给他做Holter监测一个月，但意见是癫痫引起的意识丧失和心律失常。

于是我把微信群心血管医生的问题提了出来，我们能不能看一下当时的心电图？母亲马上打电话到病人工作单位，正巧那个同事正在吃饭，所以我得以与他直接通话。我澄清了几个问题，首先病人倒地后先抽搐，后呼吸停止，他没有看心电图就电击了。于是我要求看当时的心电图，他说可以找一下。

于是第二天病人和母亲一早就来到诊所，我终于看到了这份宝贵的心电图像，把它贴到了疑难病例群，引起了轰动。心血管医生们特别是大侠尤其激动，他们的先见之明得到了印证，即使不是教授也会欢乐无比。

 
我对他母亲说，现在不管什么情况引起的心律失常，心脏科都可以采取措施预防猝死的发生，比方说放一个ICD除颤器，这个装置可以在心脏出现类似问题时起到AED的作用。

至于Keppra，我还不能停药，因为我现在还不能肯定这个心律失常是不是与复发癫痫有关。

心脏科专家们提出了很多建议，冠脉造影，心脏MRI，基因检测等等，这些都不在话下。但这个病例并没有结束，有一个关键问题还没有解答，就是这个病人为什么到急诊室后会有第二次癫痫？

众所周知，心脏停跳3~5分钟以上会引起大脑不可能损伤。而临床上判断病人有没有缺氧性脑损伤的根据之一就是继发的癫痫。另外这个病人在ICU撤不下呼吸机也是脑损伤的表现，CT更显示了脑水肿的客观依据。

难怪医院的神经科医生已经跟家属提到了植物人的可能。但这个病人奇迹般的恢复了。所有的感谢应该给予那个同事，是他及时的行动把这个病人从死神手里拉了回来，而且完美无缺。由此看来，缺氧的时间才是对预后有判断意义的最重要指标。

最后的问题就是，病人的癫痫是原发的还是继发的？也就是心脏停跳引起的癫痫还是癫痫导致心脏停跳？

这个问题就是鸡和蛋谁先有的经典问题。我会继续神经科的工作，做一个脑电图监视，如果正常，在病人植入ICD后我打算停药。有新发现我会不断更新。

如果问这个病例有没有教训可以汲取，我认为医生看病不能带有成见（stereotype），不知道黑人，酒鬼这样的组合有没有导致这个病人没有得到足够的重视？事实上这个病人并不是酒鬼，他母亲说他不太喜欢酒精，他自己回忆说最后一次饮酒是1周前的周末，一共3罐啤酒而已，平时他也只是周末饮酒，顶多3~4瓶。

来源：第二诊疗室 

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