【南方会2016】陈鲁原：高血压性急性心衰的药物治疗要有的放矢

陈鲁原 教授

近十几年，我们对于急性心力衰竭（AHF）的认识取得了显著的进步，现在越来越强调采用定向的措施进行早期治疗。在高血压性AHF 中，降低主动脉内血流阻力是治疗的核心。最近血管扩张剂被推荐为高血压性AHF的一线首选药物，被认为比使用利尿剂获益更大。

硝酸盐类药物：一些小规模研究发现，高剂量硝酸盐类药物可减少高血压性AHF 所发生的严重不良事件，包括呼吸衰竭、心肌梗死、需气管插管及入住重症监护室。这是因为硝酸盐类药物在高剂量时明显扩张动脉；即使在低剂量水平，也可以更好地降低中心动脉压。这些作用大部分是通过减少脉搏波反射、降低增强指数来达到的。

生物松弛素：生物松弛素在女性妊娠期间会上升至药理水平，有助于增加心脏输出量、肾脏血流量以及动脉顺应性。Serelaxin 是一种重组人松弛素-2，还具有全身性的血管扩张作用，并且可以减轻炎症反应和纤维化。

RELAX-AHF 是一项国际性双盲试验，共纳入1161 例因AHF 住院的患者。所有患者的收缩压＞ 125 mmHg 且伴有轻中度肾功能损害。与标准治疗对照组比较，虽然serelaxin 治疗组的静脉内利尿剂或其他血管活性药物的使用率大约低25%，患者的充血症状和体征还是得到了明显的缓解。对于收缩压≥ 135mmHg 的患者， 松弛素更有效。

氯维地平（clevidipine）：氯维地平是一种第四代的短效静脉注射用钙通道阻滞药。最近完成的PRONTO研究是一项随机、开放的氯维地平的Ⅲ a 期临床研究， 纳入104 例高血压性AHF 患者， 其收缩压＞160mmHg，80% 为非洲裔美国人。与采用标准治疗（ 静脉注射硝酸甘油或尼卡地平） 的患者比较，clevidipine 治疗组患者的呼吸困难症状改善更快（3 h vs 12 h）， 但30 天死亡率没有得到明显降低。

Clevidipine 对高血压性AHF 患者的疗效是独特的吗？或许它是一个纯粹的肺动脉扩张剂？ PRONTO 2研究将回答这些问题。

脑利钠肽：与奈西利肽不同，乌拉利肽（ularilide）在治疗AHF 方面显示出了前景。在一项名为SIRIUS －Ⅱ的双盲安慰剂对照试验中，连续24小时静脉输注三种剂量的乌拉利肽可以改善AHF 患者的心脏指数、全身血管阻力以及肺毛细血管楔压。该药的所有三种剂量治疗均可改善呼吸困难症状。

未来的方向：未来高血压性AHF的治疗可能需要更加关注方向明确的治疗而不是全面出击。目前正在进行的新型血管扩张剂临床研究，包括松弛素的RELAX-AHF-2 研究、乌拉利肽的TRUE-AHF 研究和TRV027研究，还有联合使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与β 抑制蛋白激动剂的BLAST-AHF 研究，将会帮助我们确定这些药物的临床价值。

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