【南方会2016】张运：易损斑块子虚乌有?

2016-04-08 08:20:55来源：中国循环杂志阅读：18次

山东大学齐鲁医院张运院士可谓是我国易损斑块研究的“领导者”，他总能带来耳目一新的易损斑块领域的最新展。

薄帽纤维动脉瘤（Thin-Cap Fibro Atheroma, TCFA）被称为易损斑块，其特点是大的脂质坏死核心（大于斑块体积的40%）；炎症反应（巨噬细胞、激活的T 细胞等）；纤维帽薄；纤维帽中缺乏平滑肌细胞；正性重构；斑块内新生血管；钙化结节。

以前，我们认为，近70% 的急性冠脉事件是由易损斑块破裂或糜烂造成的冠状动脉急性闭塞或狭窄所致。斑块破裂后血栓形成，导致ST 段抬高型心肌梗死；斑块糜烂引起血小板聚集，导致非ST 段抬高型心肌梗死或不稳定心绞痛。这些传统认识有新争议。

易损斑块是小还是大？

上世纪90 年代中期，发表在《Circulation》的4 项急性心肌梗死前冠脉造影的研究显示，65% 的患者冠脉内径狭窄<50%，85% 的患者冠脉内径狭窄<70%，由此认为造成ACS 的罪犯血管并无严重狭窄，易损斑块通常是小斑块。

随后，一项对存在小易损斑块的ACS 患者随访3 年的研究发现，3 年中主要心血管事件的发生率是20.4%，大概一半由易损斑块所致，另一半由非易损斑块所致。单纯的TCFA 患者，仅4.9% 发生了心血管事件。由此说明，引起心血管事件的斑块不一定小。最重要的是，易损斑块不一定转化为临床事件，这就带来下一个争议。

TCFA 是否转化为事件？

最新的荟萃分析显示，TCFA 与临床事件间有相关性，但并不是所有的易损斑块都会破裂；并不是所有的破裂都会引起血栓形成，从而导致临床事件。

有研究对TCFA 随访12 个月，观察其变化。结果显示，20 个易损斑块中有5 个保持不变，有13 个纤维帽变厚了，有2 个完全变成了纤维性斑块，这可能是因为他汀类药物的作用。此外，即使斑块破裂了，其后果有2 个走向：如果抗栓系统强，就会形成无症状的斑块愈合；如果凝血系统强，就会引起血栓，导致事件。而多数情况是无症状的斑块愈合，这就带来下一个争议。

易损斑块快速进展是发生心肌梗死的关键一步

研究显示，在心肌梗死发生前的几周，斑块迅速增大。斑块迅速增大的可能机制是：1.未导致心血管事件的斑块的反复破裂和修复；2. 斑块内新生血管的渗漏导致红细胞膜富含的胆固醇在斑块中堆积和炎症；3. 斑块内新生血管的破裂导致斑块体积增大、胆固醇堆积和氧化应激（胆红素、铁调素增加）加剧。