【南方会2016】心脏病患者妊娠的产科处理建议

昨日，北京协和医院妇产科的边旭明教授作了妊娠合并心脏病的规范化管理的报告，其中针对有妊娠意愿的可以妊娠以及不宜妊娠的心脏病患者给出了详细的产科处理建议。

边教授建议一定要做好有妊娠意愿的心脏病患者的孕前准备和指导工作，包括妊娠风险的告知，告诉就诊者，任何级别，任何种类的心脏病在孕期和分娩期都有加重风险，甚至危及生命；建议孕前尽可能纠正心脏结构及功能异常，叶酸补充0.4 ～ 0.8mg/d，或复合维生素，纠正贫血；先天性心脏病或心肌病的妇女应行遗传学咨询。

对于合并心脏病的患者妊娠后，边教授指出，要对心功能I 级者行常规产检。如果妊娠风险级别增加，产前检查间隔缩短，产前检查内容注重心功能评估，产科和心脏科医生共同评估心脏病严重程度和心功能。对于风险Ⅰ ~ Ⅱ级：且心功能Ⅰ级者可妊娠至足月；建议风险Ⅱ且心功能Ⅰ级者可以妊娠至34~35 周终止，条件好，则可妊娠至37 周；对于风险IV级，即使心功能Ⅰ级，也建议在妊娠32~34 周终止。

风险Ⅴ级是妊娠禁忌证，一旦诊断尽快终止妊娠转至抢救实力强的医院。所有患者在妊娠期间如出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠。

对于妊娠的先心病患者，边教授强调，应注意胎儿心脏病的筛查，因为先心病患者后代发病风险为5%~8%。孕12~13 ＋ 6 周超声测量NT，NT 正常，则先心病发病率<1/1000；先心病患者孕20~24 周行胎儿心脏超声；常规筛查疑心脏异常者加超声心动检查；明确胎儿有先心病继续妊娠者，建议查胎儿染色体。

边教授指出，胎儿发育及并发症的发生风险和母体心脏病的种类、缺氧程度、心功能状况、妊娠期治疗药物如抗凝等相关。

常见胎儿并发症有流产、早产、宫内生长受限、低出生体重儿、胎儿颅内出血、新生儿窒息和新生儿死亡等。要进行胎儿发育监测，及时发现FGR 并治疗。孕28 周后，结合胎儿脐血流、羊水量和NST 等检查进行胎心监护；此外，抗凝药可导致胎儿颅内出血和胎盘早剥、使用抗心律失常药时需关注胎儿心率和心律。

对于不宜妊娠的心脏病患者，如心脏病危险分级Ⅳ ~ Ⅴ级者属妊娠高风险，如果妊娠，应在孕早期终止妊娠，人流手术需用麻醉，结构异常心脏病者需抗生素预防感染。

如果这类患者到了孕中期，对于心脏疾病危险分级IV 级者，充分告知病情，根据医疗条件、家属意愿等综合考虑是否终止妊娠；对于心脏疾病危险因素分级Ⅴ级者，或心脏疾病加重，出现严重心脏并发症和心功能减退者应及时终止妊娠，剖宫取胎术较为安全；对于不是因妊娠的心脏病人，医生要指导他们做好避孕措施，以避免非意愿妊娠。

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