【“千县万医”走进雅安】青年男子心梗：处理中有细节

2016-04-19 22:27:36来源：中国循环杂志阅读：35次

“千县万医”专栏

雅安站

病例报告者：雅安市人民医院邹礼华

病例简介

患者男性，42岁。因“胸背部疼痛1周，加重1天”入院。

症状表现为入院前1周无诱因出现阵发性胸背部胀痛，每次持续数分钟后自行缓解。1天前患者感疼痛程度加剧，发作次数较前频繁，可放射至双上肢，遂来我院就诊，收入院。

既往史：8年前行胆囊切除术；吸烟30年，40支/天。

查体示血压138/84 mmHg。心率87次/分，心肺听诊未及明显异常。入院心电图提示窦性心律，大致正常心电图。查高敏肌钙蛋白T 55.44 pg/ml；肌酸激酶同工酶（CK-MB）21 U/L，其余心肌酶谱指标均在正常范围；低密度脂蛋白胆固醇3.07 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.06 mmol/L、甘油三酯1.51 mmol/L，其余血生化指标、肝肾功能、血电解质等均未见明显异常。腹部彩色超声、胸片等均未见明显异常。

诊断

胸痛待查、急性冠脉综合征可疑、全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分100分（低危）；胆囊切除术后。

诊疗经过

入院后第2日行选择性冠脉造影：左前降支、回旋支未见明显狭窄，右冠状动脉（RCA）中段可见少量血栓影（未行多角度透视）。入院第3日上午行胃镜检查提示：慢性胃炎，胃食管返流。入院第3日下午患者出现突发胸痛，晕厥1次，急查心电图提示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，Ⅰ、aVL导联ST段压低、T波倒置。

20分钟后行急诊选择性冠脉造影：RCA中段完全闭塞，TIMI血流0级，遂通过导丝在RCA近中段病变处行血栓抽吸+球囊扩张术，术后局部可见残余狭窄＜50%，TIMI 3级。

术中心电图提示冠脉注射硝酸甘油200 μg和普通肝素2000单位后，患者相关导联抬高ST段逐渐回落。术后心电图示急性心肌梗死动态演变。药物治疗策略包括静脉应用替罗非班（48小时）、依诺肝素抗凝、双联抗血小板、他汀、地尔硫卓和质子泵抑制剂等。考虑择期行冠脉支架植入术。术后26天行血管内超声（IVUS）检查，右冠近中段仍然可见血栓影。

出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁ST段抬高性心肌梗死、心功能Killip Ⅰ级；反流性食管炎；慢性非萎缩性胃炎。

专家点评

中国医学科学院阜外医院丰雷、赵杰教授指出，对于高度怀疑急性冠脉综合征（ACS）的患者（实际上本例入院高敏肌钙蛋白T已提示患者为心肌梗死），行冠脉造影检查是明确诊断的重要手段，但需要强调造影体位应当比较全面，以便更好地反映冠脉病变情况。

本例为冠脉右优势型，建议常规增加头位或左前斜+头位等体位，以免遗漏病变或忽视病变的危险程度。

此外，应当强调目前急性心肌梗死、尤其ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的临床实际特点是绝大多数患者斑块负荷并不严重，甚至狭窄程度小于50%，更多的情况是易损斑块破裂导致原位继发血栓形成，因此尽管入院复查了冠脉造影，仍有未观察到或低估冠脉病变的潜在风险，相当一部分患者仅接受抗血小板、抗凝等保守治疗。

胃镜检查对于急性心肌梗死患者存在一定风险，选择需谨慎。

可见，ACS的处理在遵循指南的同时，还应从实际情况和实践角度出发，针对具体患者特点，制定诊断和干预措施以有效改善预后。

进一步再来看本患者心肌梗死的原因，首要因素应当是不稳定斑块破裂导致的急性冠脉内血栓形成，患者的斑块具有明显易损特点、术后1月左右仍可见斑块不稳定性，因此术中替罗非班的应用，术后的双联抗血小板（氯吡格雷剂量可加倍）、强化他汀类药物治疗是非常必要的。

此外，冠状动脉痉挛也是导致本患者发生急性心肌梗死的重要甚至主要原因。

首先，PCI术中冠脉内注射硝酸甘油前后的心电图演变过程强有力地证明了冠状动脉痉挛的存在；其次，本例患者应用抽吸导管进行了冠脉内血栓抽吸术，然而抽吸出部分血栓后，右冠仍未见明显的前向血流，而且抽吸出的血栓体积和量并不大。

最后，对于下壁心肌梗死患者，易出现血压和心率/心律等生命体征不稳定，应用地尔硫卓时应谨慎，应强化抗血小板治疗的同时，维持血流动力学稳定。