国家心血管病中心出台“该不该放支架”标准

“必要治疗”还是“过度治疗”，已成为经皮冠状动脉介入（PCI）绕不开的话题。如何选择合适的患者接受适宜的治疗，如何提升冠心病患者血运重建质量？

为了解决这些问题，受卫计委所托，国家心血管病中心经过1年时间起草的《中国冠状动脉血运重建的适宜性标准的建议（试行）》露面了。

这个适宜性标准会带来什么？首先来看一下美国的情况。美国是在2009年出台的冠状动脉血运重建适宜性标准，而去年报道的数据显示，在标准推行5年期间，不合理PCI数量减少了一半，从2009年的26.2%降至2014年的13.3%；非急诊PCI的数量从2009年的89 704例减少至2014年的59 375例。

而之前美国NCDR CathPCI注册数据显示，非急诊冠心病患者中，有12%的PCI毫无必要，38%的PCI疗效并不确切。

这里值得一提的是，PCI在挽救急性心梗患者生命可谓功不可没，但PCI也并非完美，围手术期并发症、出血、支架血栓，都是要考虑的事情。

对于慢性冠心病患者还需多方评估，首先因规范化充足药物治疗，而非介入。而且COURAGE试验15年随访结果表明，对于稳定性心绞痛患者，冠脉介入治疗没有优于药物治疗。

回到我国来看，在2015年一年就有56万余人接受了介入治疗，共置入支架84万余个。随着心血管病患病率的不断上升，这一人群或会更加庞大。如何给予患者最为合理的治疗，最大化获益，最小化风险，业已成为首要问题。

在拟定《中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议（试行）》时，经过多轮讨论，专家组认为，可以借鉴美国适宜标准的制订方法，使用RAND 专家小组评价法，结合国情来制定。

建议中，共对急性冠脉综合征、之前未行冠状动脉旁路移植术治疗的患者、曾行冠状动脉旁路移植术的患者（无急性冠状动脉综合征），以及针对已有严重的冠状动脉疾病，≥Ⅲ级心绞痛，和（或）无创检查提示高危的患者等四类患者制定了相关血运重建适宜性标准准则。

其中，适宜（A）是指血运重建通常是适宜的，血运重建的获益大于风险，可改善患者的预后，提高生活质量（评分7~9 分）；可能适宜（U）：血运重建可能是适宜的，但不能完全确定，血运重建的获益可能大于风险，可能改善患者的预后（评分4~6 分）；偶尔适宜（I）：一般情况下血运重建风险大于获益，少数情况下可能获益（评分1~3 分）。

该适宜性标准与美国标准不同的地方主要体现在七个方面：

1. 负荷试验分为未进行负荷试验、负荷试验阴性和阳性三类；

2. 考虑血运重建方式时使用SYNTAX 评分；

3. 心绞痛严重程度的评价采用CCS；

4. 是血运重建适应证的指导性文件和质量改进工具，而非强制性标准；

5. 预计超过3枚支架的临床情况需要心脏团队讨论，家属同意签字；

6. 专家委员会包括了6 位介入医生、6 位外科医生、12 位有代表性的心血管科医生、其他治疗心血管病患者的医生和卫生评价研究人员；

7. 对于非急诊、无明确缺血证据、用药不充分，且临床或影像学检查没有明确证据提示为左主干病变的患者，专家组鼓励进行无创负荷检查。

来源：

[1] 中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议（试行）. 国家心血管病中心《中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议》工作组. 中国循环杂志, 2016, 31：313-317.

[2] Steven Bradley, Paul S Chan, et al. The Impact of Appropriate Use Criteria on Clinical Practice of PCI. ACC. Apr 18, 2016.

转载：请标明“中国循环杂志”

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